Tratamento híbrido das doenças do arco aórtico / Hybrid treatment of aortic arch disease

Introdução: O manejo das doenças da aorta torácica que envolvem a aorta ascendente, arco aórtico e aorta torácica descendente constituem um desafio técnico e é uma área em constante desenvolvimento e inovação. Objetivo: Analisar os resultados iniciais e a médio prazo do tratamento híbrido das doenças do arco aórtico. Métodos: Estudo retrospectivo de procedimentos realizados no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2012, em que foram analisados o sucesso técnico e terapêutico, a morbimortalidade, os desfechos neurológicos, a taxa de vazamentos e de reintervenções. Resultados: Em um total de 95 pacientes tratados por doenças da aorta torácica no período, 18 realizaram o tratamento híbrido e adentraram neste estudo. A idade média foi de 62,3 anos. O sexo masculino esteve presente em 66,7%. O sucesso técnico e terapêutico foi de 94,5% obe 83,3%, respectivamente. A mortalidade perioperatória foi de 11,1%. Não houve óbito durante o acompanhamento de 1 ano. A taxa de reintervenção foi de 16,6%, devido a 2 casos de endoleak tipo Ia e um caso de endoleak tipo 2. Não foi observada oclusão dos enxertos anatômicos ou extra-anatômicos durante o período de seguimento. Conclusão: O tratamento híbrido das doenças do arco aórtico demonstrou ser uma alternativa viável à cirurgia convencional. As taxas de sucesso terapêutico e de reintervenções demonstram a necessidade do seguimento clínico rigoroso desses pacientes a longo prazo. .

Introduction: The management of thoracic aortic disease involving the ascending aorta, aortic arch and descending thoracic aorta are technically challenging and is an area in constant development and innovation. Objective: To analyze early and midterm results of hybrid treatment of arch aortic disease. Methods: Retrospective study of procedures performed from January 2010 to December 2012. The end points were the technical success, therapeutic success, morbidity and mortality, neurologic outcomes, the rate of endoleaks and reinterventions. Results: A total of 95 patients treated for thoracic aortic diseases in this period, 18 underwent hybrid treatment and entered in this study. The average ages were 62.3 years. The male was present in 66.7%. The technical and therapeutic success was 94.5% e 83.3%. The perioperative mortality rate of 11.1%. There is any death during one-year follow- up. The reoperation rates were 16.6% due 2 cases of endoleak Ia and one case of endoleak II. There is any occlusion of anatomic or extra anatomic bypass during follow up. Conclusion: In our study, the hybrid treatment of aortic arch disease proved to be a feasible alternative of conventional surgery. The therapeutic success rates and re- interventions obtained demonstrate the necessity of thorough clinical follow-up of these patients in a long time. .

Myocardial protection with prophylactic oral metoprolol during coronary artery bypass grafting surgery: evaluation by troponin I / Proteção cardíaca com uso profilático de betabloqueador oral em cirurgia de revascularização miocárdica: avaliação pela troponina I

INTRODUCTION: Biochemical markers of myocardial injury are frequently altered after cardiac surgery. So far there is no evidence whether oral beta-blockers may reduce myocardial injury after coronary artery bypass grafting. OBJECTIVE: To determine if oral administration of prophylactic metoprolol reduces the release of cardiac troponin I in isolated coronary artery bypass grafting, not complicated by new Q waves. METHODS: A prospective randomized study, including 68 patients, divided in 2 groups: Group A (n=33, control) and B (n=35, beta-blockers). In group B, metoprolol tartrate was administered 200 mg/day. The myocardial injury was assessed by troponin I with 1 hour and 12 hours after coronary artery bypass grafting. RESULTS: No significant difference between groups regarding pre-surgical, surgical, complication in intensive care (15% versus 14%, P=0.92) and the total number of hospital events (21% versus 14%, P=0.45) was observed. The median value of troponin I with 12 hours in the study population was 3.3 ng/ml and was lower in group B than in group A (2.5 ng/ml versus 3.7 ng/ml, P<0,05). In the multivariate analysis, the variables that have shown to be independent predictors of troponin I release after 12 hours were: no beta-blockers administration and number of vessels treated. CONCLUSION: The results of this study in uncomplicated coronary artery bypass grafting, comparing the postoperative release of troponin I at 12 hours between the control group and who used oral prophylactic metoprolol for at least 72 hours, allow to conclude that there was less myocardial injury in the betablocker group, giving some degree of myocardial protection.

INTRODUÇÃO: Os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica estão frequentemente alterados após cirurgia cardíaca. Até o momento não existem evidências de que o betabloqueador oral possa reduzir a lesão miocárdica após cirurgia de revascularização miocárdica. OBJETIVO: Determinar se a administração oral profilática de metoprolol reduz a liberação de troponina cardíaca I na cirurgia de revascularização miocárdica isolada não complicada por novas ondas Q. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado, incluindo 68 pacientes divididos em 2 grupos: Grupo A (n=33, controle) e B (n=35, betabloqueador). No grupo B, o tartarato de metoprolol foi administrado na dose de 200 mg/dia. A lesão miocárdica foi avaliada pela troponina I com 1 hora e 12 horas após a cirurgia de revascularização miocárdica. RESULTADOS: Não foi observada diferença significativa entre os grupos quanto às variáveis pré-cirúrgicas, cirúrgicas, incidência de complicações na terapia intensiva (15% versus 14%; P=0,92) e o número total de eventos hospitalares (21% versus 14%; P=0,45). O valor da mediana da troponina I com 12 horas na população estudada foi de 3,3 ng/ml e foi menor no grupo B do que no grupo A (2,5 ng/ml versus 3,7 ng/ml; P<0,05). Na análise multivariada, as variáveis que demonstraram serem preditoras independentes da liberação de troponina cardíaca I com 12 horas foram: não uso de betabloqueadores e número de vasos tratados. CONCLUSÃO: Os resultados desta investigação na cirurgia de revascularização miocárdica isolada, não complicada, comparando a liberação pós-operatória de troponina cardíaca I com 12 horas entre os grupos controle e o que usou metoprolol oral profilático por pelo menos 72 horas, permitem concluir que houve menor lesão miocárdica no grupo betabloqueador, conferindo algum grau de proteção miocárdica.

Revascularização cirúrgica miocárdica (RCM) na presença de aneurismas coronarianos / Coronary artery bypass graft (CABG) in the presence of coronary aneurysms / Revascularización quirúrgica miocárdica (RQM) en la presencia de aneurismas coronarios

É descrito caso de paciente portador de volumosos aneurismas coronários, submetidos à RCM, na qual foi adotada a exclusão cirúrgica destes aneurismas, seguido do implante de pontes de safena para as artérias comprometidas, com resultado a curto e longo prazos satisfatório.

This is the case of a patient with coronary aneurysms, who underwent CABG for surgical exclusion of these aneurysms, followed by implant of the bypass grafts to the arteries affected, with satisfactory short-term and long-term results.

Se describe el caso de un paciente con aneurismas coronarios voluminosos, que fueron sometidos a RQM, en la que se adoptó la exclusión quirúrgica de estos aneurismas, seguida de la implantación de puentes de safena para las arterias en peligro, con resultado a corto y largo plazos satisfactorio.

Bomba sangüínea espiral: concepção, desenvolvimento e aplicação clínica de projeto original / Spiral blood pump: conception, development and clinical application of the original project

INTRODUÇÃO: O trabalho aborda projeto original relativo à concepção, ao desenvolvimento e à aplicação clínica de bomba sangüínea que associa forças centrífuga e axial de propulsão hidráulica, baseada no princípio de Arquimedes, denominada Bomba Espiral (BE), tendo recebido Patente Nacional e Relatório Preliminar Internacional categorizando-a como invento. MÉTODO: Visa avaliar sua capacidade hidrodinâmica e seu impacto aos elementos figurados do sangue por meio de testes "in vitro", como Eficiência Hidrodinâmica, Hemólise Normalizada e Visibilização de Escoamento, e, nos testes "in vivo" experimentais, feitos em carneiros submetidos a Circulação Extracorpórea (CEC), e clínico, em 43 pacientes submetidos a operações cardíacas com CEC, nas quais o elemento propulsor foi a BE. RESULTADOS: Na dependência da distância entre o rotor e a carcaça (fenda) da bomba pôde-se observar que com 1,5 mm gerou escoamento ao redor de 9 L/min, pressão acima de 400mmHg com 1500 rotações por minuto (rpm), índices de Hemólise Normalizada não superiores a 0,0375 g/100l em condições de alto fluxo e pressão, e pelo estudo de Visibilização do Escoamento no interior da bomba não se detectou áreas de estagnação ou turbulência na entrada, saída e junto à extremidade dos fusos. Nas pesquisas "in vivo" experimentais em ovinos em CEC por 6 horas a BE foi capaz de manter parâmetros pressóricos adequados e Hemoglobina Livre entre 16,36 mg por cento e 44,90 mg por cento. Durante sua aplicação em cirurgias cardíacas com CEC, num grupo de 43 pacientes, pôde-se constatar variações pré e pós-CEC, na Hemoglobina Livre de 9,34 a 44,16 mg por cento, no Fibrinogênio, de 236,65 a 547,26 mg por cento, na contagem do número de Plaquetas de 152,465 a 98,139, Desidrogenase Láctica, de 238,12 a 547,26 mg por cento, com tempo de coagulação ativada ao redor de 800 seg. quando em CEC. CONCLUSÕES: A BE mostrou resolutividade por gerar escoamento e pressão adequados, sem causar danos excessivos...

INTRODUCTION: This paper addresses an original project that encompasses the conception, development and clinical application of a helical bypass pump called the Spiral Pump, that uses the association of centrifugal and axial propulsion forces based de the Archimedes principle. This project has obtained a Brazilian Patent and an International Preliminary Report, defining it as an invention. METHODS: The aim of this work was to evaluate the hemodynamic capacity and the impact of its application on blood cells by means of experimental in vitro tests, including hydrodynamic efficiency, effect on hemolysis and flow visualization. Moreover, in vivo experimental tests were carried out on lambs that were submitted to cardiopulmonary bypass for six hours and in 43 patients submitted to heart bypass surgery using the Spiral Pump. RESULTS: When the rotor-plastic casing gap was 1.5mm, the flow generated was nearly 9 L/min, the pressure was greater than 400 mmHg at 1500 rpm, and the normalized hemolytic indexes were not greater than 0.0375 g/100L in high-flow and pressure conditions. Additionally, by the flow visualization techniques, stagnation was not seen inside the pump nor was turbulence identified at the entrance or exit of the pump, or at the ends of the spindles. In the in vivo tests using cardiopulmonary bypasses for 6 hours in lambs, the pump maintained adequate pressure rates and the free hemoglobin levels ranged between 16.36 mg percent and 44.90 mg percent. Evaluating the results of the 43 patients who used this pump in heart bypass operations we observed that the free hemoglobin ranged from 9.34 mg percent before to 44.16 mg percent after surgery, the serum fibrinogen was from 236.65 mg percent to 547.26mg percent, platelet blood count from 152,465 to 98,139 and the lactic dehydrogenase from 238.12mg percent to 547.26mg percent. The Activated Coagulation Time was close to 800 seconds during the bypass. CONCLUSION: The Spiral Pump was...

Bicaval/bipulmonary Orthotopic Heart Transplantation

O autor descreve técnica para realizaçäo de transplante cardíaco bicaval-bipulmonar, incluindo avaliaçäo, retirada e conservaçäo do órgäo do doador. Além disso, säo descritos o esquema de imunossupressäo pré-operatória, as técnicas de proteçäo miocárdica, ressecçäo do coraçäo nativo e implante do órgäo doado.

Transplante cardíaco no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia: análise da sobrevida / Heart transplantation at Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia: analysis of survival

CASUíSTICA E MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, 80 transplantes cardíacos realizados no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) no período de novembro de 1991 a agosto de 2000. Houve predomínio do sexo masculino em 70 por cento dos casos e a idade variou de 7 a 69 anos, com média de 44,8 anos. Doze (15 por cento) pacientes se encontravam em prioridade, em uso de drogas inotrópicas endovenosas no momento do transplante. As etiologias determinantes da insuficiência cardíaca congestiva grave foram: miocardiopatia dilatada idiopática em 37,5 por cento, miocardiopatia isquêmica em 33,75 por cento, miocardiopatia chagásica em 17,5 por cento e outras causas em 11,25 por cento. Foram realizados 78 transplantes ortotópicos e 2 heterotópicos. A técnica empregada foi bicaval/bipulmonar em 63,75 por cento, atrial em 27,5 por cento, bicaval/unipulmonar em 6,25 por cento e heterotópico em 2,5 por cento. A mortalidade hospitalar (30 dias) foi de 18,75 por cento. RESULTADOS: A sobrevida para o transplante ortotópico em um ano foi de 72,7 por cento, em cinco anos 61,5 por cento e em sete anos 56,4 por cento. A sobrevida após o transplante foi correlacionada com as variáveis idade, causa de óbito e sexo do doador, e pelo transplante ter sido ou näo a primeira cirurgia cardíaca do paciente

Endocardite infecciosa: 12 anos de tratamento cirúrgico / Infective endocarditis: 12 years of surgical treatment

INTRODUÇÇO: A endocardite é uma doença de tratamento difícil e que freqüentemente necessita da participação cirúrgica. CASUISTICA E MÉTODOS: Entre janeiro de 1987 e janeiro de 1999, 159 pacientes foram operados em nosso Serviço, sendo 64,7 por cento do sexo masculino. Este grupo apresentou idade média de 39,2 anos (2 a 78 anos), com peso médio de 57,1 kg. O acometimento valvar aórtico foi o mais freqüente (66 pacientes), sendo na valva nativa em 47 casos e em próteses em 19 (8 metálicas e 11 biológicas): a lesão mitral verificou-se em 53 pacientes, sendo mais comum em portadores de prótese (28 biológicas e 2 metálicas). O comprometimento das duas valvas esteve presente em 28 casos. Os demais pacientes eram portadores de defeitos congênitos ou de marcapasso definitivo. A operação foi indicada por refratariedade ao tratamento clínico, insuficiência cardíaca, quadro infeccioso levando a disfunção valvar ou de prótese, vazamento periprotético, ou ainda por arritmia. RESULTADOS: O estudo microbiológico evidenciou maior prevalência de infecção por Streptococcus viridans e Staphilococcus aureus. A operação realizada nos portadores de endocardite infecciosa em valva nativa propiciou a conservação da valva em 3 pacientes do grupo mitral e em 1 do grupo aórtico; nos demais pacientes empregaram-se próteses (a maioria metálica em aórticos e biológica em mitrais). As reoperações foram freqüentes, tendo pacientes com até quarta operação. A lesão congênita responsável pela maioria dos casos foi a comunicação interventricular (3 casos) e 4 pacientes apresentavam a endocardite em eletrodo de marcapasso. A mortalidade global foi de 16,3 por cento, com maior incidência em portadores de prótese mitral e aórtica submetidos a reoperação. A presença de abscesso como complicação da endocardite infecciosa verificou-se em 18,2 por cento dos pacientes, utilizando-se pericárdio bovino na reconstrução da maioria, com mortalidade de 17,2 por cento. CONCLUSAO: Concluímos que o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa representa um desafio para o cirurgião, apesar de todo o progresso adicionado ao arsenal diagnóstico e terapêutico desta patologia

Miniesternotomia e mini-incisão: experiência inicial do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / Initial study in ministernotomy and mini-incision Dante Pazzanese Institute of Cardiology

OBJETIVO: Como opção para abordagem cirúrgica do coração temos a miniesternotomia e a mini-incisão, sendo a última caracterizada por uma pequena abertura na pele com secção mediana total do esterno. O objetivo deste trabalho é avaliar estas duas opções de abordagem do coração quanto a viabilidade, reprodutividade e efeito estético final. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram realizadas miniesternotomias em "H" e em "L" e operações através de mini-incisão para tratamento de valvopatias (aórtica e mitral), cardiopatias congênitas (CIV e CIA) e revascularização do miocárdio. Analisamos 35 pacientes, sendo 10 (40 porcento) submetidos a miniesternotomia e 25 (60 porcento) a mini-incisão. A idade média foi de 23,4 anos (variando de 1,3 a 52 anos de idade) com predomínio do sexo feminino (54 porcento). RESULTADOS: As operações realizadas foram: troca de valva aórtica em 9 (25,7 porcento) pacientes (8 próteses biológicas e uma metálica); troca de valva mitral em 6 (17,1 porcento) casos (em todos utilizou-se próteses biológicas) e uma plastia mitral (2,9 porcento); 2 (5,8 porcento) pacientes com troca mitro-aórtica; atrioseptoplastia em 13 (37,1 porcento); ventriculoseptoplastia em 1 (2,9 porcento); e 3 (8,5 porcento) revascularizações do miocárdio sendo uma sem o auxílio de circulação extracorpórea. A abordagem cirúrgica foi feita por miniesternotomia em "H" em 7 (20 porcento) casos em "L" em 3 (8,5 porcento) e nos 25 casos restantes via mini-incisão. O tamanho das incisões variou de 7 a 14 cm, com média de 9,9 cm. CONCLUSÃO: Estas duas vias de acesso ao coração na operação cardíaca são perfeitamente viáveis e reprodutíveis, sem alteração no tempo cirúrgico, bem como no tempo de CEC, não acarretando portanto, maiores riscos ao paciente, apresentando efeito estético final melhor do que as esternotomias convencionais

Testes in vitro e in vivo com o Coração Artificial Auxiliar (CAA): um novo modelo de coração artificial totalmente implantável e heterotópico / In vitro and in vivo tests with the Auxiliary Total Artificial Heart (ATAH): a new device of a totally implantable and heterotopic artificial heart

Um novo modelo de coração artificial está sendo desenvolvido e testado em nossos laboratórios, o Coração Artificial Auxiliar (CAA). Este dispositivo foi projetado com dimensões reduzidas para ser implantado em paralelo ao coração natural do paciente, dentro da cavidade torácica direita de forma heterotópica. Foram realizados testes in vitro, em um circuito simulador do sistema circulatório humano, para verificação do desempenho hidrodinâmico do CAA. Os resultados mostraram que o CAA pode fornecer um fluxo de até 5,8 L/min, com uma pré-carga de 20 mmHg e uma pós-carga de 100 mmHg. A freqüência de batimento do CAA e, consequentemente, o débito cardíaco são dependentes da pré-carga do ventrículo esquerdo, funcionamento semelhante ao coração natural (Lei de Frank Starling). Testes in vivo animal estão sendo realizados para avaliar os resultados obtidos com os testes in vitro e para verificar o comportamento do CAA em ambiente e condições fisiológicas difíceis de serem simuladas. Os testes in vivo estão sendo também importantes para o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e treinamento dos cirurgiões cardiovasculares envolvidos no projeto. Até o momento, dois estudos agudos in vivo foram realizados, com o CAA funcionando por 5h, implantado na cavidade torácica direta de carneiros adultos (50 + ou - 5 kg). Os resultados destes estudos in vivo demonstraram que o funcionamento do CAA é sincronizado ao coração natural, sendo possível estudar o comportamento do CAA quando, gradativamente, o coração natural teve sua contratilidade reduzida até sua parada total.

Transplante cardíaco ortotópico pela técnica bicaval / Orthotopic cardiac transplantation with bicaval technique

Há trinta anos tem sido empregada a técnica descrita por Lower e Shumway para o transplante cardíaco ortotópico, com bons resultados. Complicaçöes, como estase venosa, formaçäo de trombos, arritmias atriais e insuficiência das valvas tricúspide e mitral, estäo presentes no pós-operatório tardio. A partir de 1995, passamos a utilizar a técnica bicaval em todos os casos (6 pacientes). Cinco eram do sexo masculino e a média de idades dos receptores era de 50,6 anos. A cardiomiopatia era dilatada e isquêmica em 2 casos cada, e chagásica e reumática nos demais. Três pacientes apresentavam operaçöes prévias, sendo que um deles havia sido submetido a três operaçöes de prótese valvar aórtica, o segundo a implante de marcapasso epimiocárdico definitivo, e o último a duas operaçöes de revascularizaçäo do miocárdio associada a aneurismectomia de ventrículo esquerdo. A técnica cirúrgica consistiu, na maioria dos casos, na anastomose das veias pulmonares, em conjunto com o átrio esquerdo do coraçäo a ser implantado e, a seguir, a da cava superior, inferior, do tronco pulmonar e aorta. Todos os doadores estavam em hospitais da cidade e com retirada múltipla de órgäos. Näo tivemos óbito hospitalar e todos os pacientes estäo vivos para um período de um a quinze meses de pós-operatório. Näo houve diferença significativa quando se comparou as duas técnicas para o tempo de anóxia, tempo de CEC, tempo de implante, presença de taquiarritmias atriais, sangramento e permanência hospitalar. Houve diferença significativa (p<0,05) para a utilizaçäo de marcapasso temporário e presença de insuficiência tricúspide. Acreditamos que a técnica bicaval, além de reduzir o tamanho das cavidades atriais, é uma técnica simples, com índice menor de complicaçöes e que poderá ser empregada com mais freqüência.

Fatores que influenciam a mortalidade hospitalar na cirurgia de correçäo de aneurisma do ventrículo esquerdo / Factors influencing hospitalar mortality in the surgery of left venticle aneurysms

Este trabalho teve como objetivo identificar fatores que influenciaram a mortalidade hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia de correçao de aneurisma do ventrículo esquerdo, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, no ano de 1994. Quarenta e nove pacientes foram operados, com idade variando de 32 a 79 anos (m=56,7), sendo 15 do sexo feminino e 34 do masculino. A técnica cirúrgica empregada foi de endoaneurismorrafia em 7 pacientes e sutura direta em 42 pacientes. Em todos realizou-se plicatura do septo interventricular. Em 44 houve revascularizaçao do miocárdio concomitantemente. Os fatores estudados foram: localizaçao do aneurisma, proteçao miocárdica, tempo de anóxia, tempo de perfusao, revascularizaçao do miocárdio concomitante, intervalo entre o infarto do miocárdio e a correçao cirúrgica, quadro clínico pregresso e utilizaçao de balao intra-aórtico. A mortalidade global foi de 7 pacientes (14 por cento). As análises univariada e multivariada dos fatores estudados evidenciaram que o tipo de proteçao miocárdica e a classe funcional de ICC pré-operatória influenciaram a taxa de mortalidade. Em nossa casuística, a classe funcional e o tipo de proteçao miocárdica foram fatores preditores de mortalidade, porém ressaltamos a necessidade de estudos mais amplos observando o aspecto da proteçao miocárdica, para confirmaçao desta hipótese.

Tratamento cirúrgico na endocardite infecciosa / Surgical treatment of infective endocarditis

PURPOSE--To analyse, retrospectively, 83 patients with infective endocarditis (IE) that were operated during the acute phase of the disease and to identify possible subgroups with distinct mortality. METHODS--Between 1985 to 1990, 83 patients comprised the subject of this analysis. Fifty-one (61) were male, aged between 3 months to 71 years, mean of 31.4 +/- 16.7 years. RESULTS--We could identify two subgroups that were most frequently operated on: the left side IE and the Staphylococcus aureus; and 77 (43) had left sided IE (p < 0.001). When discriminated accordingly to the specifically etiologic agent (Staphylococcus aureus) this difference continues to be statistically significant: of 29 left sided IE by this agent 13 (45) were operated on, whereas from 22 right sided IE by the same agents, just 3 (14) were operated on (p < 0.05). The two major etiologic agents did not show any statistically significant difference in the number of patients that needed to be operated on: on those 51 patients with Staphylococcus aureus IE, 16 (31) were treated surgically, while from the 60 patients with Streptococcus viridans, 22 (37) underwent to surgical procedure (p- NS). The mortality in the patients treated by surgery was 32, and those with Staphylococcus aureus IE were responsible for 46 of the total surgical deaths. CONCLUSION--Surgical treatment were most frequently used in the patient with left sided IE independently of the etiologic agent.

Objetivo − Analisar, retrospectivamente, 83 pacientes com endocardite infecciosa (EI) submetidos a tratamento cirúrgico com objetivo final de identificar subgrupos com evolução distinta, principalmente quanto à mortalidade (grupos de risco). Métodos − Entre 1985 a 1990, 83 pacientes com EI submetidos à cirurgia cardíaca, sendo 51(61%) homens, com idade entre 3 meses e 71 (média 31,4 ± 16,7) anos. Resultados − Dois subgrupos de pacientes foram mais operados: os com EI do lado esquerdo e os com EI por Staphylococcus aureus. Dos 83 pacientes operados, em 77 a EI acometia as estruturas do lado esquerdo e em 6, as do lado direito (p<0,001). Se selecionados quanto a um agente etiológico (Staphylococcus aureus), esta tendência também se manteve: de 29 pacientes com EI do enquanto que dos 22 com EI do lado direito pelo mesmo agente, apenas 3 (14%) foram operados (p<0,05). Não houve diferença estatisticamente significante no número de pacientes tratados cirurgicamente quando comparados os dois agentes mais freqüentes. Dos 51 com EI por Staphylococcus aureus, 16 (31%) foram operados, da mesma forma que de 60 pacientes com EI por Staphylococcus viridans, 22 (37%) também foram. A mortalidade nos pacientes operados foi de 32%. Aos pacientes com EI por Staphylococcus aureus associou-se maior risco cirúrgico, isto é, foram responsáveis por 46% do total de óbitos. Conclusão − O tratamento cirúrgico foi mais empregado nas EI do lado esquerdo do que do lado direito do coração independentemente do agente etiológico

Aortoplastia trapezoidal: proposta técnica para correçäo cirúrgica da coartaçäo de aorta / Trapezoidal aortoplaty: technical proposal for surgical corrective of aortic coarctation

O cirurgiao muitas vezes encontra dificuldade em recompor o diâmetro interno quando realiza a anastomose término-terminal no tratamento cirúrgico da coarctaçao da aorta. Um dos fatores determinantes desta dificuldade sao as alteraçoes anatômicas típicas da regiao coarctada, cujo discernimento cirúrgico nem sempre é simples, a despeito de inúmeras e consagradas opçoes técnicas disponíveis. Nas crianças este fato pode se revestir de importância, dada a eventual possibilidade do reaparecimento de gradientes pressóricos, sendo até possível uma nova intervençao cirúrgica, em alguns casos. Diante disto, os autores apresentam uma proposta técnica cujo objetivo é otimizar o diâmetro da aorta ao nível da anastomose, minimizando, assim, a possibilidade do aparecimento de possíveis gradientes a longo prazo. Assim sendo, após a remoçao da área coarctada, sao criados, em cada coto, três retalhos de aspecto trapezoidal, os quais, ao serem aproximados, se encaixam à semelhança de uma engrenagem. Estes retalhos trapezoidais sao obtidos pela ressecçao de três cunhas idênticas e eqüidistantes em cada coto e a anastomose, com pontos contínuos ou separados, é feita de modo a encaixar as saliências trapezoidais de um coto nas reentrâncias intertrapezoidais do outro coto, dando como resultado uma linha de sutura de aspecto sinusoidal, em zig-zag. Até o presente, foram operados por esta técnica 4 pacientes, cujas idades foram: 2 meses, 4 meses, 10 anos e 36 anos (masculinos, 3). Apenas o primeiro caso tinha cardiopatia congênita associada (OAVC parcial) e todos tinham CoAo severa e HAS. Nao ocorreram complicaçoes operatórias, tendo-se observado boa evoluçao, até o momento. O primeiro caso (2 meses com cardiopatia congênita) recoarctou no 9( mês de evoluçao, tendo sido necessária reintervençao, devido, provavelmente, a problemas de técnicas ou indicaçao inapropriada. O método proposto permite restituir e até mesmo aumentar o diâmetro interno da aorta na área de sutura, dependendo, para tanto, do grau de profundidade dos retalhos trapezoidais de cada coto.

Técnica e resultados da endarterectomia de artéria coronária / Technique and results of coronary artery endarterectomy

A abordagem cirúrgica da doença coronária sofreu grandes modificaçoes nos últimos anos. Devido à possibilidade de angioplastia, os doentes encaminhados para cirúrgia sao aqueles com doença ateromatosa difusa grave e/ou com artérias ocluídas, geralmente responsável por uma área de músculo viável. Assim sendo, a endarterectomia de coronária é um recurso técnico que viabiliza a abordagem destes vasos. Em nosso Serviço, no Hospital do Coraçao, foram submetidos para cirúrgia de revascularizaçao do miocárdio (RM) com endarterectomia, no período de janeiro de 88 a dezembro de 92, llO pacientes(pts.). O sexo masculino predominou, com 99 (90 por cento) pts. Encontramos com funçao ventricular normal 33 (30 por cento), déficit moderado 71 (64,5 por cento) e severo 6 (5,4 por cento). Doze (lO,9 por cento) pts. eram reintervençao para nova RM. Dividimos em 2 grupos quanto ao número de endarterectomias realizadas. Grupo A com uma endarterectomia l04 (94,5 por cento) pts. e Grupo B com mais de uma endarterectomia 6 (5,4 por cento) pts. No Grupo A a coronária esquerda (CE) foi abordada em 38 (36,5 por cento) pts. e a coronária direita (CD) 66 (63,4 por cento) pts. No Grupo B com mais de uma endarterectomia a CE foi abordada 8 vezes e a CD outras 4. Em todos os casos o cirurgiao removeu a endoartéria com a placa ateromatosa, com sucesso. A ocorrência de infarto trans-operatório na regiao da artéria endarterectomizada foi de 7 (6,3 por cento) pts. e em regioes nao relacionadas com as artérias manipuladas foi de 3 (2,7) pts. Em 9 (8,1 por cento) pts. foi realizado procedimento associado, como: aneurismectomia do ventrículo esquerdo 5 (4,5 por cento) pts., troca de valva aórtica l (O,9 por cento) e ventrículotomia para retirada de trombo em 3 (2,7 por cento). As complicaçoes mais freqüentes foram: arritmias 26 (23,6 por cento) pts., insuficiência renal aguda 10 (9 por cento) pts., síndrome de baixo débito (SBD) 4 (3,6 por cento) pts. Ocorreram 5 (4,5 por cento) óbitos, tendo como causa mais freqüente a SBD. Quatro (3,8 por cento) pts., do Grupo A e l (l6,6 por cento) do Grupo B. Com esses resultados, verificamos que a endarterectomia é um procedimento que, utilizado criteriosamente, possibilita uma RM completa e com resultados consistentes.

Resultados imediatos e tardios da correçäo do aneurisma do ventrículo esquerdo / Early and late results of surgical correction of left ventricle aneurysms

Foram analisados 305 casos operados entre janeiro de 1984 e dezembro de 1991, abrangendo os resultados imediatos e a evoluçao tardia, de 8 meses a 8,5 anos de pacientes operados de aneurisma do VE. A evoluçao clínica a longo prazo foi integral, isto é, todos os pacientes que receberam alta hospitalar forma acompanhados. A maioria (88,5 por cento) era masculina, com idade entre 33 e 78 anos, sendo que 46 por cento dos pacientes se situavam entre 51 e 60 anos. O sintoma mais freqüente foi a dor precordial (73,3 por cento), insuficiência cardíaca (45,9 por cento) e arritmias 924,9 por cento). Quanto à classe funcional (NYHA) 54 por cento dos pacientes estavam na classe I, 52 por cento na classe II, 12,7 por cento n classe III e 28,7 por cento na classe IV, respectivamente. O estudo hemodinâmico revelou-se aneurisma e deiscência em todos os casos com lesao coronária obstrutiva em 1 vaso em 20,9 por cento dos pacientes, 2 vasos em 45,9 por cento, 3 vasos em 25,9 por cento e, finalmente, 4 ou mais vasos em 7,2 por cento dos casos. De acordo com a fraçao de ejeçao das porçoes contráteis do VE foram divididos em Grupo Bom (FE=0,58) 34,7 por cento pacientes. Grupo Regular (Fe=0,35) 54,7 por cento pacientes e Grupo Ruim (Fe=0,22) 10,4 por cento pacientes. A técnica cirúrgica empregada foi a de corrigir com auxilio da CEC, o aneurisma, com o coraçao batendo, de maneira a permitir avaliaçao funcional das áreas contráteis versus fibrose, reconstruir a anatomia contrátil da melhor forma possível e preservar o miocárdio em condiçoes fisiológicas durante o procedimento. Em casos selecionados, logo após a abertura do aneurisma e remoçao dos trombos intracavitários, eram revascularizadas as artérias coronárias interessadas através de pinçamentos intermitentes, da aorta (32 graus centígrados), deixando-se a reconstruçao da cavidade para o final do procedimento. A aneurismectomia isolada foi o único procedimento em 21,3 por centos dos casos, associados a RM em 77,3 por cento e a outros procedimentos em 1,3 por cento. A mortalidade hospitalar global foi de 6,2 por cento sendo de 2,8 por cento no Grupo Bom, 2,9 por cento no grupo Regular e de 34,3 por cento no Grupo Ruim. Obtiveram alta hospitalar 286 (93,8 por cento) pacientes, dos quais 44,3 por cento se encontram assintomáticos (Grupo Bom 60 por cento, Grupo Regular 40 por cento, Grupo Ruim 57,1 por cento). Ocorreram 7,6 por cento óbitos tardios, distribuídos no Grupo Bom 4,8 por cento, Grupo Regular 7,4 por cento e Grupo Ruim 23,8 por cento. Analisando as curvas atuariais numa evoluçao até 8,5 anos, os autores concluem que a expectativa de vida para os portadores de aneurisma, de VE que se submetem a tratamento cirúrgico, com ou sem procedimentos associados, é de 85,5 por cento com Fe=0,58; 87,7 por cento com Fe=0,35 e 59,3 por cento com Fe=0,22.

Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar maciça aguda / Surgical treatment of acute massive pulmonary embolism

A embolia pulmonar maciça é uma afecçäo que exige diagnóstico e tratamento precoces, com a finalidade de reduzir a morbi-mortalidade, neste grave grupo de pacientes. No período compreendido entre janeiro de 1984 e dezembro de 1992, foram submetidos a tromboembolectomia por cirurgia 8 pacientes, acometidos de embolia pulmonar maciça. A idade variou de 36 a 70 anos com média de 56,6 anos, sendo 6 do sexo masculino. Destes, 6 (75 por cento) tinham antecedentes cirúrgicos recentes: revascularizaçäo do miocárdio em 3, lipoaspiraçäo abdominal em 2 e hemorroidectomia em 1. Todos apresentavam níveis importantes de hipóxia, com paO2 arterial, média de 55 mm/Hg. O diagnóstico foi confirmado em 6 (75 por cento) por angiografia pulmonar, com comprometimento arterial pulmonar superior a 70 por cento e por cirurgia em 2. O tratamento instituído foi a tromboembolectomia com circulaçäo extracorpórea. O tempo transcorrido entre o início dos sintomas e a realizaçäo da operaçäo (T) variou de 2 horas a 72 horas, com média de 18,5 horas. Na evoluçäo hospitalar, 4 (50 por cento) faleceram, sendo que 2 haviam apresentado parada cardíaca prévia. As causas de óbito foram: síndrome de angústia respiratória do adulto, 1; infecçäo pulmonar, 1; coma neurológico, 1; insuficiência miocárdica, 1. Os 4 sobreviventes que tiveram boa evoluçäo apresentaram T médio de 3,5 horas, bem inferiores aos que faleceram, cujo T médio foi de 33,5. As cintilografias feitas entre o 2§ e o 7§ mês de pós-operatório mostravam apenas discretas alteraçöes na perfusäo pulmonar. Na evoluçäo tardia de 31 a 84 meses, 3 pacientes estäo assintomáticos e 1 apresenta dispnéia aos grandes esforços. Baseados neste pequeno grupo podemos inferir: 1) a parada cardíaca prévia foi causa de mau prognóstico; 2) a precocidade de diagnóstico e tratamento foi fator preditivo e bom prognóstico; 3) a alta mortalidade justifica-se pela gravidade dos pacientes; 4) os pacientes sobreviventes apresentam boa evoluçäo a longo prazo.

Autotransfusäo intra-operatória em cirurgia cardíaca: estudo comparativo de 140 casos / Intraoperative autologous transfusion in cardiac surgery: comparative study of 140 cases

Utilizando-se programa dirigido para diminuiçao ou eliminaçao do uso de sangue homólogo, em pacientes cirúrgicos graves, foi realizado um estudo comparativo entre 140 casos. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de 70 casos cada, onde o Grupo A representava aqueles submetidos a cirurgia cardíaca com o uso de recuperadores celulares automatizados de sangue cell-saver, no Grupo B, os pacientes que nao utilizaram cell-saver durante o ato cirúrgico (Grupo controle). A maioria era de reoperaçaes: 71,1 por cento no Grupo A e 74,2 por cento no Grupo B, observando-se, ainda, semelhança entre os respectivos grupos em relaçao a: idade, distribuiçao por sexo, tipo de operaçao, condiçoes clínicas e aspectos laboratoriais pré-operatórios (coagulograma; eritrograma; série bioquímica). No Grupo A a utilizaçao média de sangue homólogo, durante o ato cirúrgico, foi de 628 ml, e 479 ml no pós-operatório imediato. Já no Grupo B o uso de sangue homólogo foi de 1.271 ml e 1.095 ml, respectivamente. A perda sangüínea média na sala cirúrgica do Grupo A foi de 380 ml, enquanto que a do Grupo B foi de 899 ml. O número de pacientes do Grupo A que nao necessitou de sangue homólogo durante o período de internaçao foi o dobro (5,7 por cento) em relaçao ao Grupo B (2,8 por cento). A maioria dos pacientes do Grupo A (51,4 por cento) utilizou no máximo 2 unidades de sangue homólogo, enquanto que a maioria dos pacientes do Grupo B (78,6 por cento) utilizou entre 3 ou mais de 5 unidades de sangue homologo. O estudo mostra, portanto, que a utilizaçao da autotransfusao intra-operatória (ATI) através de processadores celulares automatizados (cell-saver) em cirurgia cardíaca em procedimento seguro e eficaz, reduzindo em aproximadamente 50 por cento a utilizaçao de sangue homólogo, com as possíveis reaçoes transfusionais e, principalmente, o risco da transmissao de doenças infecto-contagiosas.